- Zespół Trójstronny ds. dialogu społecznego w ministerstwie zdrowia pracuje już rok. Jak Pan ocenia tę pracę?
- To trudne pytanie – jak oceniać dialog. Prawdziwy dialog z reguły jest też trudny. Powinien prowadzić do porozumienia i do wzajemnego zrozumienia. Ten trudny dialog nie zawsze prowadzi w ministerstwie zdrowia do sytuacji, w której wszystkie trzy strony są tego samego zdania. Ale niezwykle ważne jest to, że nadal spotykamy się i przedstawiamy swoje opinie nawet mimo braku końcowej jednomyślności.
Chciałbym podkreślić, że w ministerstwie zdrowia te regularne spotkania zaczęły się odbywać, jak tylko rząd PiS przejął władzę, zanim jeszcze powstał formalny trójstronny zespół branżowy RDS. Po prostu zaprosiłem związkowców, zaprosiłem pracodawców i rozmawialiśmy o priorytetach systemu ochrony zdrowia. Te opinie, bez żadnych ograniczeń i wahań przedstawiane mi przez obie strony społeczne, są dla mnie bardzo ważne. Wiele z nich bierzemy pod uwagę przy konstruowaniu rozwiązań ustawowych.

- Mamy sygnały, że strona społeczna – związkowcy i pracodawcy –  mają zastrzeżenia, nie czują się dostatecznie wysłuchani. Wiele ich pytań pozostało bez odpowiedzi. Ich zdaniem zmiany, na jakie liczyli, kiedy ten dialog się rozpoczynał, nie są przeprowadzane dostatecznie szybko. Widzi Pan potrzeby zmian w tej współpracy?
- Ideą spotkań w ramach RDS nie jest to, by każdy uczestnik wychodził z nich z jedną, tą samą opinią. Jeśli ktoś ma takie oczekiwanie, to nigdy nie będzie zadowolony.

- Tak, ale zdaniem strony związkowej nie ma efektów dialogu, jeśli chodzi o czas trwania tych prac, o brak gotowych ustaw po roku współpracy. Przedstawiane stronom społecznym projekty nie są ze sobą spójne, co tworzy wrażenie chaosu.
- Zdecydowanie nie jest tak, że jest jednobrzmiąca strona społeczna i opierający się temu rząd. Często zdarza się, że nawet wewnątrz stron pojawiają się rozbieżne stanowiska. Przykładem jest udział w posiedzeniach zespołu niektórych związków zawodowych, które formalnie nie spełniają kryteriów ustawowych reprezentatywności. W służbie zdrowia niektóre z tych związków mają charakter reprezentatywny - na miarę służby zdrowia. Tak jest choćby z Ogólnopolskim Związkiem Zawodowym Lekarzy, którego przedstawiciele bywają zapraszani na posiedzenia jako eksperci przez stronę pracodawców.
Istnieją też niezgodności pomiędzy stronami społecznymi. W przypadku ustawy nowelizującej państwowe ratownictwo medyczne, po stronie pracodawców jest bardzo wyraźna niechęć do tak zwanego upaństwowienia ratownictwa medycznego, podczas gdy strona związkowa jest za tym, by to upublicznienie wprowadzić. Jest też bardzo wyraźna różnica wewnątrz strony związkowej dotycząca kwestii wzrastających wynagrodzeń pielęgniarek. Federacja Związków Zawodowych, w której strukturze jest Ogólnopolski Związek Zawodowy Pielęgniarek i Położnych uważa, że coroczne podwyżki w wysokości 400 zł dla pielęgniarek muszą być bezwzględnie utrzymane. Inne związki wprost wyrażają opinię, że te podwyżki budzą niepokój i narastające poczucie niesprawiedliwości między pielęgniarkami i położnymi, a pozostałymi zawodami.
Przykładem różnic między rządem a stroną związkową jest żmudna praca nad projektem ustawy o minimalnych wynagrodzeniach pracowników medycznych zatrudnionych w podmiotach leczniczych, gdzie z jednej strony rząd przedstawia propozycje, a strona związkowa jest niezadowolona z poziomów minimalnych wynagrodzeń. Chociaż i tu mamy różnice akcentów wyrażane przez różne związki zawodowe. Na przykład ostatnio Solidarność ustami pani przewodniczącej Ochman wyraziła ogólną akceptację dla tego projektu. Uznała ona, że jest to krok w dobrym kierunku. Z drugiej strony są też pracodawcy, którzy uważają, że wypłata tych minimalnych wynagrodzeń może nastręczać dużo trudności podmiotom leczniczym. Na tym polega złożoność tego dialogu.
Jeśli chodzi o tempo – tu mamy do czynienia z różnymi zarzutami. Z jednej strony, że za wolno, z drugiej – że za szybko. W przypadku prac nad siecią szpitali, zarzut, że przebiegają one zbyt szybko, pada ze strony pracodawców. A przecież projekt jest w konsultacjach od października zeszłego roku, 21 lutego był  rozpatrywany przez rząd, a mówi o rzeczywistości, która zacznie obowiązywać nie wcześniej niż w lecie 2017 r. Z kolei ustawa o ratownictwie medycznym, która jest jedną z najbardziej oczekiwanych przez stronę związkową, budzi duży opór ze strony pracodawców, zwłaszcza niepublicznych podmiotów, co wpływa na wydłużenie prac nad projektem.
Zawsze chciałoby się, żeby wszystko szło szybko i sprawnie, ale jeśli coś ma być też zrobione dobrze, to musi być gruntownie przeanalizowane, skonsultowane przez wszystkich, których może dotyczyć.

#NOWA_STRONA#

- Wymieniona przez Pana ustawa o ratownictwie medycznym podawana jest jako przykład zbyt wolnego tempa działania. Miała wejść w życie w 2018 roku, potem okazało się, że w 2020 – takie daty pojawiły się w mediach.
- Myślę, że ona wejdzie w życie w 2018 roku. Zakończyliśmy konsultacje publiczne w tej sprawie. Zgłoszono kilkaset stron uwag i jeżeli traktujemy te uwagi poważnie, to analiza i przygotowanie ostatecznego projektu musi potrwać. Chyba że ktoś by oczekiwał, że wyślemy coś do konsultacji, nadesłane opinie odłożymy na półkę i zrobimy to, co proponowaliśmy na początku. Proszę porównać obecną wersję projektu o sieci szpitali, która była  rozpatrywana na posiedzeniu rządu 21 lutego, z projektem z października - są to zasadniczo różne dokumenty. Dlaczego tak jest? Dlatego, że również otrzymaliśmy kilkaset stron uwag, było mnóstwo spotkań, i pod wpływem wielu uzasadnionych sugestii dokonaliśmy zmian. Nie są to zmiany polegające na poprawianiu literówek, często te propozycje wymagają dodatkowej analizy, prac ekspertów.

- Czyli jednak to będzie 2018 rok, jeśli chodzi o tę ustawę?
- Nie mogę podać dzisiaj konkretnej daty, bo – jeszcze raz powtarzam – zakończyły się konsultacje publiczne, napłynęła ogromna ilość uwag i propozycji. Musimy to wnikliwie przeanalizować. Sądzę, że za mniej więcej miesiąc można się spodziewać zakończenia tych prac i wówczas ustawa zostanie skierowana pod obrady rządu.

- Jakie są przykładowe rozwiązania zaproponowane przez stronę społeczną, które zostały wykorzystane w projektach ustaw?
- Jeśli chodzi o ustawę, która jest obecnie najbardziej zaawansowana w pracach legislacyjnych, czyli ustawę o sieci szpitali, to wyraźnym elementem, który różnicuje obecny projekt w stosunku do pierwotnego, jest poszerzenie różnego rodzaju kryteriów włączających do sieci szpitali. To jest efekt konsultacji. Planowaliśmy, że nie więcej niż 80 proc. środków przeznaczonych na szpitalnictwo zostanie skierowanych do sieci, a dzisiaj widać, że to będzie ponad 90 proc. To jest miara dialogu, o którym mówiłem.

- Jaki jest cel likwidacji NFZ?
- Prawo i Sprawiedliwość zapowiedziało ten krok i konsekwentnie wywiązujemy się z obietnic, nie powinno to być dla nikogo zaskoczeniem.
NFZ jest narzędziem systemu tak zwanego powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Określenia „tak zwanego” używam dlatego, że powszechne ubezpieczenie zdrowotne nie jest w tej chwili powszechne. Około 7 proc. Polaków go nie ma. Na tym polega zmiana, która dokona się 1 stycznia 2018 roku. Z systemu, w którym są ubezpieczeni i nieubezpieczeni, a co za tym idzie, uprawnieni i nieuprawnieni do korzystania z publicznego systemu służby zdrowia, przechodzimy do systemu faktycznie powszechnego zabezpieczenia społecznego w zakresie opieki zdrowotnej. Jest to jednocześnie wypełnienie zapisów konstytucji, która gwarantuje wszystkim ochronę zdrowia i równy dostęp obywateli do świadczeń opieki zdrowotnej, finansowany ze środków publicznych.
Znika zatem NFZ jako instytucja ubezpieczenia zdrowotnego, ale to nie znaczy, że znikają wszystkie jego funkcje. Na przykład nie zniknie funkcja, jaką jest zawieranie kontraktów na świadczenia opieki zdrowotnej czy kontrola wykonania tych kontraktów. To nie jest tak, że likwidujemy NFZ i nic po nim nie zostanie.
Likwidacja NFZ znosi dualizm, w którym minister zdrowia nadzoruje fundusz, który z kolei nadzoruje świadczeniodawców. Teraz ta struktura zostanie uproszczona. Minister zdrowia i jego agendy wojewódzkie będą odpowiedzialne za realizację konstytucyjnego obowiązku zapewnienia obywatelom ochrony zdrowia.  
Państwowy Fundusz Celowy „Zdrowie” to subkonto w budżecie państwa. Jego dysponentem będzie minister zdrowia.

#NOWA_STRONA#

- Jednak likwidacja obowiązku bycia ubezpieczonym rodzi zarzut, że tracimy kontrolę nad tym, ilu pacjentów będzie leczonych i za ile, czy będą na to przeznaczone odpowiednie środki.
- Pieniądze w Państwowym Funduszu Celowym będą pochodziły z podatków. To nie jest tak, że tracimy kontrolę. Będzie wręcz odwrotnie. Dotychczas państwo miało nawet słabszą kontrolę nad wydawanymi przez NFZ środkami, ponieważ było tu więcej pośredników. Jeżeli mamy zaś prostą zasadę, że państwo zbiera podatki od wszystkich obywateli, a następnie przeznacza je na ważne cele, to jest to konsekwentnie realizowane. Na przykład na obronę wydajemy ustaloną sumę pieniędzy - 2 proc. PKB. Podobną regułę zastosujemy w ochronie zdrowia - docelowo chcemy, aby do 2025 roku 6 proc. PKB było przeznaczane na zdrowie, poprzez dodawanie co roku 0,2 PKB. Dzisiaj to jest 4,5 proc., to jest różnica około 35-40 mld złotych rocznie, biorąc pod uwagę stały wzrost PKB. Rozkładamy ten proces na lata, ponieważ nie da się tego zrobić od razu tak, by nie zachwiać całego budżetu państwa.

- Ale na przykład lekarze POZ dostaną dodatkowe środki na leczenie (rozszerzony zakres usług), a nie nakłada się na nich takich obowiązków, jak np. świadczenie opieki całodobowej.
- Jeśli chodzi o projekt ustawy o podstawowej opiece zdrowotnej (POZ), to pojawiają się tam zdecydowanie większe zadania dla lekarzy. Niestety, POZ wielu pacjentom kojarzy się z miejscem, do którego idzie się tylko po skierowanie. To jest kompletne nieporozumienie. Wielu pacjentów jest mylnie przekonanych, że powinni być stale pod opieką specjalisty w danej dziedzinie. Czyli – jeśli mam np. nadciśnienie tętnicze, to stale powinienem być pod opieką kardiologa, cukrzycę – diabetologa itd.. Niestety dziś lekarz POZ nie ma żadnej zachęty do tego, by podjąć więcej aktywności, niż zaproponowanie samego skierowania. Przez to bardzo duża grupa pacjentów przez podstawową opiekę zdrowotną tylko „przechodzi”. Mówię zwłaszcza o osobach starszych, które chorując na kilka chorób przewlekłych, stale są pod opieką różnych specjalistów w węższych dziedzinach. To jest rozwiązanie nie tylko nieekonomiczne, organizacyjnie niemożliwe do spełnienia, np. ze względów kadrowych – bo nie mamy tylu specjalistów, ale również niekorzystne z punktu widzenia zdrowotnego. Pacjent powinien mieć koordynatora, który wie o wszystkich jego problemach zdrowotnych i branych przez niego lekach, a nie tylko o jednej ich grupie, związanej z daną chorobą. Do tego potrzebny jest lekarz POZ, najlepiej, by był to lekarz rodzinny, wszechstronnie wykształcony, z odpowiednimi kompetencjami, ze wsparciem całego zespołu podstawowej opieki zdrowotnej. W tym kierunku zmierzają zmiany.
To, co planujemy w ośrodkach POZ metodą pilotażu – co bardzo podkreślam – to tak zwane budżety powierzone. Budżet powierzony na badania dodatkowe albo wizyty u lekarzy specjalistów będzie polegał na tym, że lekarz dostanie pulę pieniędzy do przeznaczenia wyłącznie na ten cel. Nie będzie mógł ich zaoszczędzić dla siebie. To jest bardzo ważna zmiana. Obecnie lekarz w POZ dostaje stawkę kapitacyjną, związaną z tym, że pacjent jest zapisany do przychodni, bez względu na to, czy do niej przychodzi, czy nie. Natomiast środki na badania dodatkowe pochodzą także ze stawki kapitacyjnej, czyli dla lekarzy istnieje zachęta, by przerzucić ten koszt – np. badań dodatkowych - na innego świadczeniodawcę, np. szpital czy lekarza specjalistę. Chcemy odwrócić ten szkodliwy mechanizm.

- Czy jednak to nie spowoduje, że lekarze, chcąc pozyskać dodatkowe środki, będą zatrzymywać pacjenta, gdy powinien już trafić do specjalisty? Jaka będzie nad tym kontrola?
- Tak jak powiedziałem, lekarz nie będzie mógł tych środków zaoszczędzić dla siebie. One będą przeznaczone tylko na badania dodatkowe albo wizytę u specjalisty. Taka jest różnica między budżetem powierzonym a danym. To jest rozwiązanie stosowane z powodzeniem w wielu krajach. Nie ukrywam, że chodzi nam o to, by zachęcić lekarzy POZ, aby nie ograniczali się jedynie do „kierowania ruchem”. Są doskonale wykształceni, powinni korzystać ze swojej ogromnej wiedzy i wszechstronnych umiejętności w praktyce. Oczywiście, lekarz musi też znać granice swoich kompetencji. To rozwiązanie w żadnym wypadku nie jest zachętą do tego, aby pacjentów nigdzie nie kierować i za wszelką cenę leczyć samemu.
Trzeba też powiedzieć, że w Polsce są ogromne kolejki do poradni specjalistycznych – ale także odsetek korzystających z opieki specjalisty jest znacznie większy niż w wielu innych krajach. Nie wynika to jednak przecież z tego, że Polacy są bardziej chorzy.

#NOWA_STRONA#

- Co ze wspomnianą przeze mnie całodobową dostępnością lekarzy POZ dla pacjentów? W tej chwili pacjenci, którzy w nocy źle się poczują – lub z powodu kolejki nie dostali się do przychodni w ciągu dnia, skazani są na wędrówkę po szpitalach, gdzie sprawowana jest nocna i świąteczna pomoc medyczna.
- Nocna pomoc lekarska sprawowana jest nie tylko w szpitalach. Chcemy jednak doprowadzić do tego, aby w każdym szpitalu taka placówka się znalazła. W sieci szpitali przyjmujemy zasadę, że obok oddziału ratunkowego musi być nocna pomoc lekarska.

- Nie można przerzucić tego obowiązku na lekarzy w przychodni?
- Tylko że małe przychodnie, w których leczy jeden albo dwóch lekarzy, nie mogą pracować 365 dni w roku całą dobę. Nie da się tego zrobić. Nocna pomoc lekarska oznacza również konieczność utrzymania pewnego stanu gotowości, czyli np. obowiązek posiadania karetki, obecności dwóch lekarzy - nie tylko tego, który zostaje na miejscu, ale też tego, który może wyjechać na wizytę domową. Pewna koncentracja miejsc, które udzielają tego typu pomocy, jest niezbędna. Jeżeli to jest bardzo duża przychodnia, to oczywiście zorganizowanie w niej nocnej pomocy jest możliwe – i w wielu przychodniach ona jest. Nikt nie chce tego likwidować.

- Co z kosztami, które muszą ponosić szpitale – zamiast lekarzy POZ, na leczenie pacjentów?
- Na nocną pomoc jest osobny kontrakt. Wynagrodzenie należy się temu, kto wykonał pracę.

- Czy uzyskamy w tej chwili gwarancję środków na podwyżki minimalnych wynagrodzeń w służbie zdrowia? Samorządowcy obawiają się, że będą musieli zapewnić te środki dyrektorom szpitali, nie mając na to pieniędzy.
- Ustawa dotycząca podwyżek ma wejść według planu w połowie tego roku. Pierwsza transza minimalnego wynagrodzenia będzie sfinansowana ze środków własnych zakładów, które oczywiście pochodzą ze środków publicznych - z kontraktów, a nie bezpośrednio z budżetu. Natomiast w następnych latach, w związku z przejściem na budżetowy system finansowania, sytuacja się zmieni. Stopniowo zwiększane nakłady spowodują, że większe środki zostaną przeznaczone na kontrakty, którymi będziemy zasilać podmioty lecznicze, przez co te będą miały więcej środków na odpowiednie wynagrodzenia.
Na pewno nie planujemy rozwiązania, które by naśladowało podwyżki dla pielęgniarek, na które przeznaczono osobny strumień pieniędzy.
Chcemy przede wszystkim zapewnić godne warunki tym pracownikom, którzy zarabiają niegodnie mało. Mam nadzieję, że na tym się nie zakończy. Kładę na to duży nacisk.

#NOWA_STRONA#
 
- Co jednak z kontraktami zawieranymi w czerwcu?
- Zapewniam, że nie zabraknie na nie pieniędzy. Mogę nawet z dużym prawdopodobieństwem zapowiedzieć, że w momencie, kiedy wejdzie ustawa o sieci szpitali, od połowy roku, również nieco poprawimy finansowanie szpitali.

- Jak likwidować dysproporcje między grupami zawodowymi w służbie zdrowia? Przewodnicząca Maria Ochman w TV Trwam użyła stwierdzenia, że według nowego projektu ustawy, ci, którzy zarabiają mało – zyskają mało, a ci, którzy zarabiają dużo – zyskają dużo.
- Wręcz przeciwnie. Będziemy podwyższać płace przede wszystkim tym, którzy zarabiają niegodnie mało. To jest proces obliczony na długie lata. Nie zasypiemy wszystkich niesprawiedliwości w jeden dzień.

- Wracając do wzrostu nakładów na służbę zdrowia – czy plan dotyczący dążenia do 6 proc. PKB jest już w stu procentach pewny?
- Będzie to zapisane w ustawie dotyczącej likwidacji NFZ. Jest to realizacja założeń, które zostały uzgodnione przez rząd już rok temu i w tej chwili są konsekwentnie przez Ministerstwo Zdrowia realizowane. Projekt jest już w końcowej fazie przygotowywania. Gwarancję będziemy mieli wtedy, gdy prezydent podpisze ustawę.

Artykuł pochodzi z najnowszego numeru "TS" (09/2017) dostępnego także w wersji cyfrowej tutaj